胃脘部“心下痞坚”之木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤
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| 胃脘部相关汇总 |
| 1胃脘部相关条文、方剂、医案之开篇 |
| 2 心下“濡”之大黄黄连泻心汤 火热之气痞塞，无有形积滞壅塞。 |
| 3 心下“濡”之栀子豉汤 去热，解烦，开郁 |
| 4 心下“满”之桂枝去桂加茯苓白术汤 水郁发热，内部气机不畅，导致热不解，水去热自解，“小便不利”为辨证点，“小便利则愈” |
| 5 心下“满”之小柴胡汤 “心下满，口不欲食”，“口不欲食”相当于“默默不欲饮食” |
| 6 心下“满”之大陷胸汤 水热互结，从心下至少腹，满、硬、痛。 |
| 7 心下“满”之半夏泻心汤 呕而心下痞硬，腹鸣，必有这些症候，或者下利。胃中有停饮，里头有振水声，肚子里呱啦呱啦叫，腹中雷鸣，大便溏泻，胃肠功能紊乱。 |
| 8 心下“满”之瓜蒂散 欲吐而不能吐，顺势而为才能用吐法，不能久用。 |
| 9 心下“满”之大柴胡汤 柴胡证开始从上面往下，胸胁满，心下急，郁郁微烦，“按之心下满痛” |
| 10 心下“满”之茯苓桂枝白术甘草汤 “心下逆满，气上冲胸”，桂枝、甘草降冲气，茯苓、白术利水。 |
| 11 心下“有水气”之小青龙汤 心下有水气，导致表不解，去水解表同时进行。如无表证，参看苓甘五味剂群。 |
| 12 心下有“支饮”之泽泻汤 “苦冒眩”是关键，否则效果不佳。 |
| 13 心下“支饮”之小半夏汤等 半夏、姜，祛饮，有多种组合：小半夏汤，生姜半夏汤，小半夏加茯苓汤，半夏干姜散，干姜人参半夏丸，大半夏汤。 |
| 14 心胸“停痰宿水”之茯苓饮 心胸间有停痰宿水，健胃，行气，去饮 |
| 15 胃脘部“呕，渴”之猪苓散、茯苓泽泻汤 解渴的同时，去水、去饮 |
| 16 胃脘部心下“饮，痞坚”之枳术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤 “心下坚，大如盘”，行气化饮 |
1 相关条文
金匮：12 痰饮咳嗽
24 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒消汤主之。
木防己汤方：
木防己三两，石膏十二枚，如鸡子大，桂枝二两，人参四两
四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
木防己，桂枝，各二两，人参，茯苓，，各四两，芒硝三合
五味，以水六升，煮取二升，去滓，纳芒硝，再微煎。分温再服，微利则愈。
胡希恕讲金匮：
“膈间支饮”，，就是胃停水，往上冲逆，膈间支饮是胃停水冲逆于膈，所以叫膈间支饮，这个饮并不在膈，这个膈指胸膈膜，由于胃有水饮往上冲逆而及于膈，所以叫膈间支饮。
“其人喘满”，水从下往上压迫横膈膜，涉及肺，即感觉胸满也喘。
“心下痞坚”，两个意思，一是说心下痞坚，是人参证，胃虚，凡是有水饮多有胃虚，坚比硬还甚；另一方面痞硬，同时有水结在里面，可参看枳术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
“面色黧黑”，黧就是黑褐色，水之色，内有水饮。
“其脉沉紧”，紧脉主实也主寒，和弦脉一样，也主饮。“脉得诸沉，当责有水”。
“得之数十日，医吐下之不愈”，吐下都不好，应该用木防己汤。
“虚者即愈”，吃木防己汤，如果病偏虚，就好了；
“实者三日复发”，这就应该用木防己去石膏加茯苓芒消汤。如果实，就是大便秘结了，里头实，下不去，光用木防己汤祛水祛不掉，降冲气可以降，但水去不了，还得加茯苓以利水，加强祛水的作用；同时用芒硝以泻之。
补：
从木防己汤组成来看，木防己是苦、辛、寒，石膏甘、寒，桂枝降冲气，人参健胃，此方去饮，偏于“热”的饮邪；
木防己去石膏加茯苓芒硝汤，去掉甘寒石膏，加苦寒芒硝，去热之力更大。
“虚者即愈，实者三日复发”，如果结合大陷胸汤（大黄、芒硝、甘遂）、小陷胸汤（黄连、半夏、栝蒌实）理解，“虚者”也许指尚未“结实”，“实者”指热与水结更甚。仅供参考。
<腹证奇览>：“木”防己汤，疑为“术”字脱落一点之故，今加苍术，为术防己去石膏加茯苓芒硝汤，其效尤著。（笔者补：防己地黄汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤，都没有说“木防己”）
2 药物简单说明（来自五版《中药学》）
2.1 防己
防己科多年生木质藤本植物粉防己（汉防己），或马兜铃科多年生缠绕草本植物广防己（木防己）的根，秋季采挖，切片生用。
性味归经：苦、辛、寒，归膀胱、肾、脾经。
功效：祛风湿，止痛，利水。
注意事项：本品苦寒较甚，不能大量使用，以免伤胃气，食欲不振，阴虚无湿热者忌用。
唐容川：纹如车辐者为佳。
2.2 石膏
性味归经：辛、甘，大寒。归肺、胃经。
功效：清热泻火，除烦止渴。
2.3 桂枝：
性味归经：辛、甘、温。归心、肺、膀胱经。
功效：发汗解表，温经通阳。
郝万山：桂枝的药效主要在皮上，仲景写“去皮”指粗枝条的栓皮，桂枝去皮后叫桂枝木，没什么作用。
2.4 党参（郝万山：仲景时代所用人参为党参，但已灭绝。现在多使用党参代替，但物种已不一样）：
性味归经：甘，平。归脾、肺经。
功效：补中益气，生津养血。
2.5 茯苓（菌核，茯神）：
性味归经：甘、淡、平。归心、脾、肾经。
功效：利水渗湿，健脾，安神。
茯苓，赤苓，茯苓皮，略。
2.6 芒硝（合参：寒水石，红石膏，朴硝，皮硝，芒硝，玄明粉，元明粉）：
性味归经：咸、苦、寒。归胃、大肠经。
功效：泻下，软坚，清热。
微煎或烊消，久煮后则药效消失。
3 医案
大冢敬节医案：慢性肾炎浮肿
慢性肾炎病程绵长，难以治愈。即使浮肿消失，尿中蛋白和红细胞也很难消除。但浮肿消失后，患者有所安心，却变得不注意养生和治疗了。
下面所述一位患者，就是因为浮肿消除而停止了用药。
患者为四十七岁男性，五个月前患感冒后出现浮肿。浮肿以下半身明显，早上起床时颜面部也有浮肿。有眩晕、口渴症状。食欲尚可，但进食后感到呼吸困难。大便一天一次，小便一昼夜四五次。尿蛋白强阳性。腹诊触得肝脏肿大，从心下至脐上部位如石头样坚硬。
木防己汤应用指征为心下痞坚 （痞塞而硬）、小便不利、浮肿等，对于肾炎少有效果。但对于该患者没有其他可用的方剂，还是选用了木防己汤。服药一周后，浮肿消去，心下部位变软了许多，进食后也不再难受。继服上方五周，自觉症状消失，即暂时停药。但后来的情况便不知晓了。
《金匮要略》木防己汤条文称脉沉紧，但临证时没必要拘泥于此。
木防己汤的主药是防己，对于防己的规格有各种意见。我所用的是大葛藤的根，在日本称为汉防己。
[大冢敬节 <汉方诊疗三十年>]
来源：为仲景继绝学
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