胃脘部：心下“痞”之五苓散
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1 相关条文
辨太阳病脉证并治（下）
156 本以下之故，心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。
胡希恕讲伤寒论：
“本以下之，故心下痞”，本来由于泻下之后而导致心下痞，“与泻心汤”是对的。但是服了泻心汤，痞不解，那么这不是三黄泻心汤证。
“其人渴而口躁烦”，同时也有“小便不利”，这是由于小便不利才造成痞不解，水的代谢机能发生了障碍，由于“小便不利”，喝了水不吸收，旧水不去，新水不吸收，不解决渴的问题。这是水痞。
五苓散方：
猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）
五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。
胡希恕讲伤寒论：
五苓散，集茯苓、猪苓、泽泻、白术，这些都是利尿药 ，而伍以桂枝。
桂枝，治气上冲，小便不利，常由于气上冲。
猪苓，偏寒性利尿药，同时还能解渴。
泽泻，甘寒，寒性利尿药，入胃，胃有停饮常用。
白术，入胃，偏于温，
茯苓，治心悸、心烦、肉跳，也利尿，也入胃。
补：
倪海厦：
泽泻，去全身的湿（水）；
茯苓，利中焦的湿（水）；
猪苓，利下焦的湿（水）
唐容川伤寒论浅注补正：
五苓散，膀胱无火以蒸其水，是以水不化气也。方用桂枝，导心火下交于水以气化。白术升津，茯苓利水，为利水化气升津除热之妙剂，此所以化气之理也（笔者补：“汗出愈”三字是关键，可对比参看桂枝去桂加茯苓白术汤“小便利则愈”：心下“满”之桂枝去桂加茯苓白术汤）。
五苓散相关条文：
辨太阳病脉证并治（中）
71 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
72 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
73 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
74 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
辨太阳病脉证并治（下）
141 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。
辨阳明病脉证并治
244 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
辨霍乱病脉证并治
386 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
金匮：12 痰饮咳嗽
31 假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
金匮：13 消渴小便不利淋病
4 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。
5 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
2 药物简单说明（参考五版《中药学》）：
2.1 猪苓（多孔菌科真菌猪苓的菌核，切片，生用）
性味归经：甘、淡、平。归肾、膀胱经。
功效：利水渗湿
2.2 泽泻（块茎）
性味归经：甘、淡、平。归肾、膀胱经。
功效：利水渗湿。
2.3 白术（别名：于术）：
性味归经：苦，甘，温。归脾、胃经。
功效：补气健脾，燥湿利水，止汗安胎。
（有观点认为：古时，白术、苍术不区分，白术偏补，苍术偏行）
2.4 茯苓（菌核，茯神）：
性味归经：甘、淡、平。归心、脾、肾经。
功效：利水渗湿，健脾，安神。
茯苓，赤苓，茯苓皮，略。
2.5 桂枝：
性味归经：辛、甘、温。归心、肺、膀胱经。
功效：发汗解表，温经通阳。
郝万山：桂枝的药效主要在皮上，仲景写“去皮”指粗枝条的栓皮，桂枝去皮后叫桂枝木，没什么作用。
3 医案：失音
刘渡舟医案：
碧某，女，1987 年 10 月 26 日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均未获效。
患者音哑无声，咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。问其大便尚调，唯排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。
治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便，方用五苓散为最宜。
茯苓 30克，猪苓15 克，泽泻 16克，白术10 克，桂枝10 克。
服药 5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。唯有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0.5 克，续服3剂，病愈，从此未见复发。
[北京中医学院学报1989，(3):20]
按语：
此水气不化，津液不行，阳气不能温煦，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺，是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。
前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃津液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苓散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化津布而病愈。
[陈明 主编 <伤寒名医验案精选>]
往期回顾：
| 胃脘部相关汇总 |
| 1 胃脘部相关条文、方剂、医案之开篇 |
| 2 心下“濡”之大黄黄连泻心汤 火热之气痞塞，无有形积滞壅塞。 |
| 3 心下“濡”之栀子豉汤 去热，解烦，开郁 |
| 4 心下“满”之桂枝去桂加茯苓白术汤 水郁发热，内部气机不畅，导致热不解，水去热自解，“小便不利”为辨证点，“小便利则愈” |
| 5 心下“满”之小柴胡汤 “心下满，口不欲食”，“口不欲食”相当于“默默不欲饮食” |
| 6 心下“满”之大陷胸汤 水热互结，从心下至少腹，满、硬、痛。 |
| 7 心下“满”之半夏泻心汤 呕而心下痞硬，腹鸣，必有这些症候，或者下利。胃中有停饮，里头有振水声，肚子里呱啦呱啦叫，腹中雷鸣，大便溏泻，胃肠功能紊乱。 |
| 8 心下“满”之瓜蒂散 欲吐而不能吐，顺势而为才能用吐法，不能久用。 |
| 9 心下“满”之大柴胡汤 柴胡证开始从上面往下，胸胁满，心下急，郁郁微烦，“按之心下满痛” |
| 10 心下“满”之茯苓桂枝白术甘草汤 “心下逆满，气上冲胸”，桂枝、甘草降冲气，茯苓、白术利水。 |
| 11 心下“有水气”之小青龙汤 心下有水气，导致表不解，去水解表同时进行。如无表证，参看苓甘五味剂群。 |
| 12 心下有“支饮”之泽泻汤 “苦冒眩”是关键，否则效果不佳。 |
| 13 心下“支饮”之小半夏汤等 半夏、姜，祛饮，有多种组合：小半夏汤，生姜半夏汤，小半夏加茯苓汤，半夏干姜散，干姜人参半夏丸，大半夏汤。 |
| 14 心胸“停痰宿水”之茯苓饮 心胸间有停痰宿水，健胃，行气，去饮 |
| 15 胃脘部“呕，渴”之猪苓散、茯苓泽泻汤 解渴的同时，去水、去饮 |
| 16 胃脘部心下“饮，痞坚”之枳术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤 “心下坚，大如盘”，行气化饮 |
| 17 胃脘部“心下按之则痛”小陷胸汤 正在心下，按之则痛，痰结 |
| 18 心下“悸”之桂枝甘草汤、炙甘草汤 桂枝甘草汤“心下悸，欲得按”；炙甘草汤“心动悸” |
| 19 胃脘部：心下“悸”之真武汤 温阳祛水，祛水以通阳，通阳不在温，而在利小便 |
| 20 胃脘部心下“悸”之小建中汤 心中悸而烦，中虚，血少，血不足以养心，所以心中悸；表不解，才烦 |
| 21 胃脘部心下“悸”之茯苓甘草汤 “厥而心下悸，宜先治水”，茯苓甘草汤 |
| 22 胃脘部：心下“续坚满”甘遂半夏汤 心下续坚满 |
| 23 胃脘部：心下“温温欲吐”之调胃承气汤 |
| 24 胃脘部：心下“支结”之柴胡桂枝汤 |
| 25 胃脘部：心下“痞满痛”之十枣汤 |
| 26 胃脘部：心下“痞”之附子泻心汤 |
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