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胃脘部:心下“硬”之小承气汤

胃脘部:心下“硬”之小承气汤 下面,津东方(微信公众号:津东方;网址:www.luozaitianjin.com)就给您带来详细的信息,有需要的朋友快来了解一下吧。 1 相关条文 辨阳明病脉证并治 251 得病…

胃脘部:心下“硬”之小承气汤

下面,津东方(微信公众号:津东方;网址:www.luozaitianjin.com)就给您带来详细的信息,有需要的朋友快来了解一下吧。

1 相关条文

辨阳明病脉证并治

251 得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便者六七日,小便少者,虽不受食,但初头必硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤。

刘渡舟讲伤寒论(节选):

“脉弱”是“不紧”的对词,这样的条文很多,比如“脉微弱者,此人阳也,不可发汗”。这样的提法,张仲景有一个规律,脉以前是很紧的,有力的,现在它脉弱了,就不紧了,这么个情况。

“无太阳柴胡证”,既没有太阳的表证,也没有小柴胡汤的半表半里证,脉还弱,所以就不紧了。把太阳、少阳除外了。

“烦躁”,烦躁者里有热也,心下就是胃脘,心下很硬,胃气还不和。

“至四五日”,二三日是开头,这个人至四五天了,在这里有个伏笔,就是意在言外,有一个不大便的症状。这个人到四五日,烦躁、心下硬已经二三日至四五日了,还没大便。有人就问了,你怎么知道没有大便?底下有:“以小承气汤少少与,微和之”,有大便还吃小承气汤?所以意在言外,这块儿就看出来这个人是不大便的,如果这个人有大便甚至大便还拉稀还给吃小承气汤,这是不可能的事情。

“虽能食”,还没到燥屎的程度,不能用大承气汤;

“以小承气汤少少与,微和之”,只能用小承气汤,小承气汤也只能一点点尝试。

“令小安,至六日与承气汤一升”,到了六日,小承气汤的量逐渐增加了。

“若不大便者六七日,小便少者,虽不受食,但初头必硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏”,假如小便少者,胃中水谷不别,不会燥结,如果有燥屎,燥热逼迫津液就要偏渗,就要小便多。不可攻,“攻之必溏”!

“须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤”,六七日之后,小便也多,才能断定“屎定硬”,然后“乃可攻之。宜大承气汤”,小承气汤不行了,需要用大承气汤。

:251条文变化流程图:

小承气汤方:

大黄四两(酒洗),厚朴二两(炙,去皮),枳实三枚(大者,炙甘草)

三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者,勿服之。

小承气其他相关条文

辨阳明病脉证并治:

208、阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。

209、阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必塘,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。

213、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服语止者,更莫复服。

214、阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升。若不转气者,勿更与之,明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

250、太阳病,若吐,若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。

辨厥阴病脉证并治

374、下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

《千金翼》小承气汤 治大便不通,哕数谵语。

2 药物简单说明(参考五版《中药学》):

2.1 大黄(别名:将军,川军,锦文):

性味归经:苦、寒,归脾、胃、大肠、肝、心经。

功效:泻下攻积,清热泻火,解毒,活血祛瘀。

郝万山:煎煮10分钟以内,泻下力较强,久煎三十分钟以上,则泻下力减弱,甚至导致便秘。

胡希恕:大黄,通行十二经,推陈致新,就像推土机,和什么药结合就发挥什么作用,与去饮、去实、祛瘀等药,都有结合使用。

王雪华:生大黄研粉,装入0.25克的胶囊,可降血脂,比西药脂必妥好,但是大黄长期服用,导致便秘。(补:苦寒药,普通人切勿轻易尝试)。

2.2 厚朴

性味归经:味苦、辛,性温。归脾、胃、肺、大肠经。

功效:燥湿消痰,下气除满。

2.3 枳实(酸橙、香橼、枸橘等的未成熟果实,生用或麸炒):

性味归经:苦、辛、微寒。归脾、胃、大肠经。

功效:破气消积,化痰除痞。

3 医案:胃热便结

刑锡波医案:

尹某,男,25岁,工人。

下腹部胀痛两个月,近1周加剧,恶心,呕吐,发热。患者经常高温作业,汗出过多,大便干燥,常每四五日1行,下腹满,胀闷,食欲减少,烦躁不得卧。脉沉滑有力,舌质红,苔薄黄。X线钡剂灌肠检查:可见充盈钡剂的袋状突出,诊断为结肠憩室炎。

辨证:胃热炽盛,燥屎初结。

治法:泻热通便,破滞除满。

处方:生大黄15克,枳实12克,厚朴10克。

连服2剂,泻燥屎甚多,继又泻稀便4次,热退神安,但腹胀如故,嗳气不食,脉缓而濡,腹部喜按,叩之呈鼓音。

此为脾虚作胀,积食停滞

健脾以除虚胀

治当攻补兼施。

处方:枳术丸加减治之

炒白术24克,生山药15克,枳实12克,茯苓12克,厚朴10克,青皮10克,紫豆蔻10克,大腹皮10克,莱菔子10克,二丑面6克,木香6克。

服药10剂,腹胀减轻,饮食恢复,痞闷已消,诸症均消。嘱患者注意调养,1年来大便一直正常,腹胀未再复发。

按:

本例为典型的阳明病之小承气汤证。方中以大黄攻积污热,厚朴行气宽中,枳实破结除满。本方泻下作用较慢,适用于阳明腑实而以气滞胀满为甚,燥热次之的证候。

本方与调胃承气汤相比,调胃承气汤以治胃肠燥实为主,痞满不甚,故不用枳实、厚朴以行气破滞,只用硝、黄、甘草泻热软坚。本方以治痞满为主,爆燥不甚,故不用芒硝软坚润燥,只用枳实、厚朴破结除满。

<刑锡波医案集>

往期回顾

胃脘部相关汇总
胃脘部相关条文、方剂、医案之开篇
2 心下“濡”之大黄黄连泻心汤

火热之气痞塞,无有形积滞壅塞。

3 心下“濡”之栀子豉汤

去热,解烦,开郁

4 心下“满”之桂枝去桂加茯苓白术汤

水郁发热,内部气机不畅,导致热不解,水去热自解,“小便不利”为辨证点,“小便利则愈”

5 心下“满”之小柴胡汤

“心下满,口不欲食”,“口不欲食”相当于“默默不欲饮食”

6 心下“满”之大陷胸汤

水热互结,从心下至少腹,满、硬、痛。

7 心下“满”之半夏泻心汤

呕而心下痞硬,腹鸣,必有这些症候,或者下利。胃中有停饮,里头有振水声,肚子里呱啦呱啦叫,腹中雷鸣,大便溏泻,胃肠功能紊乱。

8 心下“满”之瓜蒂散

欲吐而不能吐,顺势而为才能用吐法,不能久用。

心下“满”之大柴胡汤

柴胡证开始从上面往下,胸胁满,心下急,郁郁微烦,“按之心下满痛”

10 心下“满”之茯苓桂枝白术甘草汤

“心下逆满,气上冲胸”,桂枝、甘草降冲气,茯苓、白术利水。

11 心下“有水气”之小青龙汤

心下有水气,导致表不解,去水解表同时进行。如无表证,参看苓甘五味剂群。

12 心下有“支饮”之泽泻汤

“苦冒眩”是关键,否则效果不佳。

13 心下“支饮”之小半夏汤等

 

半夏、姜,祛饮,有多种组合:小半夏汤,生姜半夏汤,小半夏加茯苓汤,半夏干姜散,干姜人参半夏丸,大半夏汤。

14 心胸“停痰宿水”之茯苓饮

心胸间有停痰宿水,健胃,行气,去饮

15 胃脘部“呕,渴”之猪苓散、茯苓泽泻汤

解渴的同时,去水、去饮

16 胃脘部心下“饮,痞坚”之枳术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤

“心下坚,大如盘”,行气化饮

17 胃脘部“心下按之则痛”小陷胸汤

正在心下,按之则痛,痰结

18 心下“悸”之桂枝甘草汤、炙甘草汤

桂枝甘草汤“心下悸,欲得按”;炙甘草汤“心动悸”

19 胃脘部:心下“悸”之真武汤

温阳祛水,祛水以通阳,通阳不在温,而在利小便

20 胃脘部心下“悸”之小建中汤

心中悸而烦,中虚,血少,血不足以养心,所以心中悸;表不解,才烦

21 胃脘部心下“悸”之茯苓甘草汤

“厥而心下悸,宜先治水”,茯苓甘草汤

22 胃脘部:心下“续坚满”甘遂半夏汤

心下续坚满

23 胃脘部:心下“温温欲吐”之调胃承气汤
24 胃脘部:心下“支结”之柴胡桂枝汤
25 胃脘部:心下“痞满痛”之十枣汤
26 胃脘部:心下“痞”之附子泻心汤
27 胃脘部:心下“痞”之五苓散
28 胃脘部:心下“痞”之生姜泻心汤
29 胃脘部:心下“痞”之甘草泻心汤
30 胃脘部:心下“痞”之旋复代赭汤
31 胃脘部:心下“痞”之桂枝人参汤

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