医案分享：白头翁汤治疗癃闭
癃闭
张炳权医案：林某某，男，71岁，1987年8月9日因小便闭胀而住院。
患者入院前二便下血十数天，继而大便秘结，小便点滴不通，小便胀痛，口不渴，舌质红，脉细数。
拟诊：癃闭。
治以清利湿热，投八正散（改汤剂）。日服二剂。大便得通，小便仍不利，复投二剂罔效。乃改滋肾通关散（改汤剂），日服二剂，服药二天，亦仍无效。
细思此证乃因于湿热蕴结下焦膀胱气化失司而成，遂投白头翁汤加桔梗治之。
处方：
白头翁、秦皮、黄柏，各10克，黄连8克，桔梗15克。日服两剂，小便得通，再投两剂病愈出院。
[新中医 1990，（1）：41]
按语：
本案病属湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故以白头翁汤清泻湿热，宣通气机。加桔梗在于宣通肺气，有提壶揭盖之妙。
[陈明 主编<伤寒名医验案精选>]
笔者补充：
1 入院前二便下血十数天，继而大便秘结，很可能前医使用了收涩止泻类药物，痢无止法，单纯止痢，热不去，则关门留寇；小便点滴不通，小便胀痛，口不渴，气分无热；舌质红，血分有热；脉细数，津液虚，有热，结合最初二便下血，导致血虚。
2 用八正散和滋肾通关丸，大便已下，小便效果不佳。胡希恕：大黄，小量用能通小便去热，量大通大便，从此医案看，确实通了大便。血分有热始终未去。
3 相关条文
伤寒：辨厥阴病脉证并治：
371 热利，下重者，白头温汤主之。
373 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。
金匮：17 呕吐哕下利
43 热利下重者，白头翁汤主之。
金匮：21 妇人产后病
11 产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。
白头翁汤方：白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。
白头翁加甘草阿胶汤：白头翁二两，黄连、柏皮、秦皮，各三两，甘草二两，阿胶二两
六味，以水七升，煮取二声半，内胶，令消尽，分温三服。
胡希恕：方中的白头翁应该是三两；有后重，需加大黄；生甘草能去热、蓄水，也即补津液；阿胶止血、补血，甘草、阿胶能滋补津液补血；假如高烧，还可以加生石膏；津液虚还可以加生地等滋阴凉血药物。
4 白头翁、秦皮：
毛茛科多年生草本植物白头翁的根，生用。
性味归经：苦，寒，归大肠经。
功效：清热，解毒，凉血。
唐容川：白头翁一茎直上，花皆清香，故能升散郁结。白头翁所以治下痢后重者，升散郁结故也，白头翁无风独摇，有风不动，色白有毛，凡毛皆得风气，又采于秋月，得金木交合之气，故能息风。从肺金以达风木之气，使木不侮土者也，故功在升举后重而止 痢疾。盖白头翁通身有毛，一茎直上，得风木条达之气，故无风能摇。其色纯白，是得金性，故有风不动。但其味苦，是治热风之妙药。仲景治产后中风，及痢疾后重者，是取其熄风火、达肝阳也。
味苦能入心，心属火脏，离卦☲，外阳内阴，主血，苦能去血热。
秦皮：
木犀科落叶乔木苦枥白蜡树或小叶白蜡树的茎皮，生用。
性味归经：苦，寒，归肝、胆、大肠经。
功效：清热解毒，清肝明目。
5 关于提壶揭盖
肺主通调水道，体表毛孔开，津液下。可能很多人看过，倪海厦用水管举例讲解提壶揭盖法。五苓散，经常被认为是提壶揭盖法，方后注“……多饮暖水，汗出愈”。
金匮-痉湿暍篇12条“……无汗而小便反少……”，津液充斥在体表而不出，小便也不下。
另外，内部郁结，也会导致津液不通，如：伤寒230条文“……可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
小青龙条文“伤寒表不解……或小便不利……”。
麻黄汤，冷服，不温覆取汗，其利小便作用也非常强。
附：
1 八正散（<和剂局方>）：
木通 车前子 山栀子 滑石 瞿麦 萹蓄 大黄 炙甘草
主治：湿热下注，发为热淋、石淋。证见尿频涩痛，淋沥不畅，甚或癃闭不通，小腹胀满，口燥咽干等。
2 滋肾通关散
见于《兰室秘藏》。由黄柏、知母、肉桂，功能清下焦湿热、助膀胱气化。
笔者注：也有观点认为：桂枝助膀胱气化，肉桂重在温而不是气化。如桂附肾气丸和金匮肾气丸，差别就在一个用肉桂，一个用桂枝。
来源：为仲景继绝学
